Е. В. Бачило

Определение.

В настоящее время это расстройство носит название биполярное аффективное расстройство.

Так, биполярное аффективное расстройство (БАР) – есть хроническое заболевание аффективной сферы. Данное расстройство характеризуется наличием маниакальных, депрессивных, а также смешанных эпизодов. При этом, в периоды ремиссий, симптоматика выше обозначенных фаз практически полностью редуцируется. Так, эти периоды носят названия интермиссий, когда не отмечается никаких проявлений болезни. Следует отметить, что данное расстройство существенно нарушает социальное и профессиональное функционирование человека, поэтому пациентам необходима помощь специалистов и лечение. Многие специалисты отмечают недостаточную диагностику этого заболевания. В результате чего многие пациенты не получают необходимой эффективной терапии. 

Распротсраненность.

Распространенность биполярного аффективного расстройства составляет в среднем 1%. Также по некоторым данным: 1 больной на 5-10 тыс. человек. Существенных различий по каким-либо географическим и этническим признакам обнаружено не было. Начинается это расстройство сравнительно поздно. Средний возраст заболевающих БАР составляет 35-40 лет. Чаще заболевают женщины, чем мужчины (примерно в соотношении 3:2). Отметим, что биполярные формы заболевания более распространены в молодом возрасте (примерно до 25 лет), а униполярные – в более старшем (30 лет). Что касается распространенности рассматриваемого расстройства в детском возрасте, то точных данных нет. Последнее определяется ограниченностью применения имеющихся диагностических критериев у детей.

Причины.

На сегодняшний день точно не установлены причины развития БАР. Наиболее широкое распространение имеет генетическая теория. Считается, что заболевание имеет сложную этиологию (с учетом генетических, биологических исследований, исследований нейроэндокринных структур, психосоциальные теории). Было отмечено, что у родственников первой линии имеет место «накопление» числа случаев БАР и депрессий. Заболевание может возникнуть без видимой причины или же после какого-либо провоцирующего фактора (например, такими факторами могут послужить психогении или инфекционные заболевания).

Вместе с тем, есть ряд исследований, которые показывают наличие определенных личностных особенностей, которые связаны с повышенным риском развития биполряного расстройства. К таким особенностям можно отнести:

— меланхолический тип личности;

— повышенная добросовестность и различные психастенические черты;

— тревожно-мнительные черты личности;

— эмоциональная лабильность;

Классификация.

На сегодняшний день выделяют несколько видов биполярного аффективного расстройства.

Выделяют:

— биполярное течение – когда в структуре заболевания встречаются маниакальные и депрессивные фазы, между которыми бывают так называемые «светлые промежутки», интермиссии;

— монополряное (униполярное) течение — когда в структуре заболевания встречаются либо маниакальные, либо депрессивные фазы. Чаще всего встречается тип течения, когда присутствует только выраженная депрессивная фаза.

— континуальное – когда фазы сменяют друг друга без периодов интермиссии.

Также, выделяют Биполярное аффективное расстройство 1 типа и биполярное аффективное расстройство 2 типа.

Биполряное аффективное расстройство 1 типа характеризуется наличием в структуре течения заболевания маниакальных и депрессивных эпизодов.

Биполярное аффективное расстройство 2 типа характеризуется наличием выраженных депрессивных эпизодов, отсутствием выраженных маниакальных эпизодов, могут присутствовать гипоманиакальные эпизоды.

Симптомы.

Рассмотрим основные проявления биполярного аффективного расстройства. Как уже отмечалось выше, заболевание характеризуется фазностью. Заболевание может проявляться только маниакальной фазой, только депрессивной, либо только гипоманиакальными проявлениями. Количество фаз, а также их смена индивидуальны для каждого пациента. Длительность фаз может быть различной: от нескольких недель до 1,5-2 лет. Интермиссии («светлые промежутки») могут также иметь различную продолжительность до нескольких лет (до 3-7 лет), в то же время могут быть достаточно короткими. Важно отметить, что прекращение приступа ведет к практически полному восстановлению психического благополучия. В течение заболевания, даже в случае длительного течения и частого возникновения, и смены фаз, не происходит формирование дефекта (как при шизофрении), а также каких-либо других выраженных личностных изменений. 

Депрессивный эпизод.

Депрессивная фаза характеризуется рядом особенностей, которые рассмотрим ниже.

— Для эндогенной депрессии (которая характерна для биполярного аффективного расстройства) характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов.

— Депрессивная триада включает: сниженный фон настроения, замедление мышления, замедление речедвигательной активности.

— Характерны суточные колебания настроения. Настроение хуже в первой половине и несколько улучшается к вечеру. Утром пациенты просыпаются с чувством тоски, тревоги, безразличием. К вечеру состояние несколько улучшается, появляется небольшая активность.

— Снижение аппетита, извращение вкусовой чувствительности. Еда кажется «потерявшей вкус», пациенты теряют в весе, у женщин могут пропадать месячные.

— Может отмечаться психомоторная заторможенность.

— Наличие тоски, которая нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска).

— Снижается или полностью подавляется либидо; материнский инстинкт. 

— Может наблюдаться «атипичный вариант» депрессии: когда возрастает аппетит, возникает гиперсомния (промежутки бодрствования становятся меньше, а сна больше).

— Могут возникать суицидальные мысли. У пациентов с биполярным аффективным расстройством частота суицидов на 20% больше, чем в популяции.

— Достаточно часть возникает соматическая триада (триада Протопопова): тахикардия (учащенное сердцебиение), мидриаз (расширение зрачка), запоры.

— Депрессивный эпизод может сопровождаться различными психотическими симптомами и синдромами: бредом, галлюцинациями. Чаще всего бредовые идеи по своему содержанию бывают: идеи греховности, обнищания, самообвинения. Галлюцинаторные переживания проявляются слуховыми галлюцинациями в виде «голосов», которые обвиняют или оскорбляют больного. Обозначенная симптоматика может быть конгруэнтна настроению (т.е. определяются эмоциональным состоянием, большей частью определяются чувствами вины, греха, ущерба, надвигающейся беи и пр.), а также неконгруэнтна аффекту (симптоматика отличается нейтральной тематикой).

Выделяют следующие варианты течения депрессивной фазы: простая депрессия, которая характеризуется наличием депрессивной триады, без психотических симптомов (галлюцинаций, бреда); ипохондрическая депрессия, характеризуется наличием ипохондрического бреда, который имеет аффективную окраску; бредовая депрессия (в виде «сидрома Котара», который включает депрессивную симптоматику, тревожность, бредовые переживания нигилистического фантастического содержания, имеет широкий, грандиозный размах); ажитированная депрессия (сопровождается наличием ажитации); анестетическая депрессия (или по другому этот вид называют «болезненное бесчувствие», когда пациент «утрачивает» способность к каким-либо чувствам).

Необходимо отдельно отметить, что при биполярном аффективном расстройстве (особенно в депрессивной фазе) достаточно высок уровень суицидальной активности пациентов. Так, по некоторым данным частота парасуицидов при БАР составляет до 25-50%. Суицидальные и тенденции (а также суицидальные намерения и попытки) являются важным фактором, определяющим необходимость госпитализации пациент в стационар.

Маниакальный эпизод.

Маниакальный синдром может иметь разную степень выраженности: от гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами. При гипомании (повышение настроение) критика к своему состоянию формальная или отсутствует, нет выраженной социальной дезадаптации. В некоторых случаях гипомания может быть продуктивной для пациента.  Маниакальный эпизод характеризуется следующим:

— Наличие маниакальной триады: повышенный фон настроения, ускорение мышления, усиление речедвигательной активности. Т.е. обладает противоположными характеристиками, нежели чем депрессивный синдром.

— Во время маниакальной фазы пациенты активны, чувствуют «сильный прилив сил», все кажется «по плечу», начинают много дел одновременно, не доводят их до конца. Продуктивность приближается к нулю. Часто переключаются во время разговора, не могут сфокусироваться на чем-то одном, может доходить до постоянной смены: то громко смеются, то начинают кричать. 

— Мышление ускорено, что выражается в возникновении большого количества мыслей (ассоциаций) в единицу времени. Пациенты иногда «не успевают» за своими мыслями.

Существуют разные виды мании. Например, маниакальная триада, описанная выше встречается при классической (веселой) мании. Такие пациенты характеризуются излишней веселостью, повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений, неоправданным оптимизмом. Речь сбивчивая, иногда до полной бессвязности. Также имеются варианты гневливой мании, когда на первый план выходят раздражительность, агрессивность, придирчивость, дисфорический характер настроения.

Смешанный эпизод.

Данный эпизод характеризуется сосуществованием маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных симптомов. Указанные симптомы длятся не менее 2 недель или же достаточно быстро (часы) сменяют друг друга. Необходимо отметить, что у пациента расстройства могут быть значительно выражены. Последнее приводит к профессиональной и социальной дезадаптации.

Могут встречаться следующие проявления:

— бессоница;

— суицидальные мысли;

— нарушения аппетита;

— различные психотические черты (о которых говорилось выше);

Смешанные состояния имеют различные проявления: внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния; глубокая меланхолия (грусть) в течение нескольких часов у пациента в маниакальном состоянии; различного рода меланхолические мысли при речевом и двигательном возбуждении; веселое настроение, которые выявляется на фоне глубокого ступора.

Диагностика.

Указанные выше симптомы являются диагностически значимыми для постановки диагноза. 

Вместе с тем, необходимо учитывать ряд моментов, которые должны заставить задуматься в отношении постановки диагноза биполярного аффективного расстройства. К таким клиническим признакам относят следующие:

— наличие какой-либо органической патологии центральной нервной системы (опухоли, перенесенные ранее травмы или операции на головном мозге и пр.);

— наличие патологи эндокринной системы;

— злоупотребления психоактивных веществ;

— развитие симптоматики является «четким» ответом на какую-либо тяжелую психотравмирующую ситуацию;

— отсутствие четко очерченных полноценных интермиссий/ремиссий на протяжении течения заболеваний;

— отсутствие критики к перенесенному состоянию в периоды ремиссий.

Дифференциальная диагностика.

Биполярное аффективное расстройство необходимо дифференцировать с целым рядом состояний. Если в структуре болезни имеются психотические расстройства необходимо отделить БАР от шизофрении, шизоаффективных расстройств. БАР 2 типа нужно отличать от рекуррентной депрессии. Также следует дифференцировать БАР и тревожные, личностные расстройства, зависимостями. В случае, если заболевание развилось в подростковом возрасте – надо отделять рассматриваемое расстройство от гиперкинетических расстройств. Если заболевание развилось в позднем возрасте  — с деменциями, аффективными расстройствами, которые имеют связь с органическими заболеваниями головного мозга.

Лечение биполярного аффективного расстройства.

Лечение биполярного аффективного расстройства должно проводиться квалифицированным врачом психиатром. Психологи (клинические психологи) в данном случае не смогут помочь вылечиться.

Согласно клиническим рекомендациям, принятым Российским обществом психиатров, лечение БАР делится на 3 основные этапы: купирующая терапия, поддерживающая и противорецидивная.

Основной целью купирующей терапии является купирование имеющейся симптоматики и минимизация побочных эффектов. Поддерживающая терапия необходима для сохранения полученного эффекта. Противорецидивная терапия ставит целью предотвращение рецидивов (возникновение аффективных фаз).

Для терапии биполряного аффективного расстройства используют препараты из разных групп: препараты лития, противоэпилептические препараты (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин), нейролептики (кветиапин, оланзапин), антидепрессанты, транквилизаторы.

Следует отметить, что терапия БАР проводится длительно, от 6 мес. и более.

В любом случае, необходима консультация специалиста (врача-психиатра) для подбора адекватной терапии.

Существенно помочь в терапии БАР могут психосоциальная поддержка, психотерапевтические мероприятия. Однако отметим, что они не могут заменить медикаментозную терапию. На сегодняшний день имеются специально разработанные для терапии биполярного аффективного расстройства методики, которые могут уменьшать интерперсональные конфликты, а также несколько «сглаживать» циркадианную ритмику (циклические изменения различного рода факторов внешней среды, таких, например, как продолжительность светового дня и пр.).

Различные психообразовательные программы проводятся с целью повышения уровня информированности пациента о заболевании, его природе, течении, лечении, прогнозе, а также современных методах терапии. Это способствует установлению более лучших отношений между врачом и пациентом, соблюдению режима терапии и пр. В некоторых учреждениях проводятся различные психообразовательные семинары, на которых подробно разбираются обозначенные выше вопросы. Есть исследования и наблюдения, показывающие эффективность применения когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с медикаментозной терапии. Используются индивидуальные формы, групповые, семейные. Использование психотерапии может способствовать снижению риска развития рецидивов.

Сегодня существуют карты самостоятельно регистрации колебаний настроения, а также листа самоконтроля. Эти формы помогают оперативно отслеживать изменения в настроении и своевременно корректировать терапию и обращаться ко врачу.

Отдельно следует сказать о развитии БАР во время беременности. Отметим, что биполярное аффективное расстройство не является абсолютным противопоказанием для беременности и родам. Наиболее опасным является последродовый период, в который могут развиться различные симптомы. Вопрос об использовании медикаментозной терапии во время беременности решается в каждом конкретном случае индивидуально. Необходимо оценить риск-пользу применения лекарственных средств, тщательно взвесить все «за» и «против». Также может помочь психотерапевтическая поддержка беременных. По возможности, следует избежать приема препаратов в первом триместре беременности.

Прогноз.

Прогноз при наличии заболевания зависит от типа течения биполярного аффективного расстройства, от частоты сменяемости фаз, выраженности психотической симптоматики, а также приверженности самого пациента к терапии и контролю за своим состоянием. Так, в случае грамотно подобранной терапии и использовании дополнительных психосоциальных методы удается достигать длительных интермиссий, пациенты хорошо адаптированы в социальном и профессиональном плане.