Ольга Никитина

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – психическое расстройство, которое характеризуется общей устойчивой тревогой. При этом тревога не имеет связи с какими-либо определёнными ситуациями или объектами.

Основные жалобы, которые сопровождают ГТР: постоянная нервозность, мышечное напряжение, головокружение, сердцебиение, потливость, дрожь, некий дискомфорт в области солнечного сплетения, страхи. Может протекать волнообразно.

Так, в основе ГТР лежит тревога. Тревога тесно связана с понятием «Тревожность» – особой психологической особенностью, проявляющейся в склонности человека достаточно часто переживать сильную тревогу по незначительным поводам. Тревожность можно рассматривать как личностную особенность, как особенность, связанную со слабостью нервных процессов и/или особенностью темперамента. При этом, тревожность может являться предвестником невроза, его симптомами, средством и механизмом развития. Существуют различные виды тревожности и это необходимо понимать при идентификации диагноза «Генерализованное тревожное расстройство». З. Фрейд различает 3 вида тревожности:

• Реальная, когда возникает тревожность, которая связана с опасностью во внешнем мире;
• Невротическая тревожность, возникающая с неизвестной и не определяемой опасностью (эта тревожность лежит в основе возникновения ГТР);
• Моральная тревожность, связанная с опасностью, идущей от Супер-Эго.

Если рассмотреть виды тревожности по сфере возникновения, то выделяют честную (в какой-то определенной сфере) и общую (может свободно менять объекты совместно с их значимостью для человека).

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), для постановки диагноза ГТР у пациента должны быть первичные симптомы тревоги (большинство дней за период несколько недель или месяцев), которые включают:

• Опасения (беспокойства о будущих неудачах, трудности в сосредоточении, волнение);
• Моторное напряжение (головные боли напряжения, неспособность расслабиться, суетливость, дрожь);
• Вегетативная гиперактивность (тахикардия, головокружение, сухость во рту. Потливость).

Если говорить про детский возраст, то может быть выраженная потребность быть успокоенными и различные повторяющиеся жалобы на соматическое состояние. У детей также может отмечаться так называемое «тревожное расстройство, вызванное разлукой» (или тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте) – психическое расстройство, которое характеризуется тем, что ребенок испытывает сильную тревогу, которая связана с разлукой с домом или близкими людьми, по отношению к которым имеет сильную эмоциональную привязанность. Согласно Американской психологической ассоциации, тревожное расстройство у детей – это неуместное и чрезмерное ощущение страха и горя в ситуациях, связанных с разлукой с домом или объектами эмоционального контакта. В МКБ-10 рассматриваемый диагноз входит в группу детских и подростковых «эмоциональных расстройств и расстройств поведения»).

Распространённость. Генерализованное тревожное распространено достаточно широко. По разным данным распространенность в общей популяции (среди всего населения) достигает 6% у взрослого населения, а средний возраст начала заболевания 32,7 лет. Распространенность субсиндромальной (не включающей все необходимые симптомы для постановки диагноза ГТР) тревоги, как минимум, вдвое выше, чем самого ГТР и по некоторым оценкам достигает 28-76%. Имеются данные, что женщины страдают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Пожилые люди более подвержены этому расстройству. Люди с ГТР обращаются в первичную медицинскую сеть, к врачам общей практики, специалистам и за неотложной помощью, даже если у них нет других психических и соматических расстройств. Люди, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чае посещают кардиолога, в 2,5 раза чаще ревматолога, в 2 раза – невропатолога и пр. ГТР входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью.

Распространенность у детей примерно 3%, а у подростков – 10,8%. Возраст начала у детей и подростков – 10 – 14 лет. Надо отметить, что рассматриваемой расстройство достаточно часто остается нераспознанным и только менее трети пациентов получают адекватную терапию.

Клиническая картина ГТР выражается в следующих состояниях:

• Чрезмерная тревога и волнение по поводу различных ситуаций и событий (не всегда представляющие реальную угрозу или опасность);
• Трудно контролировать волнение, которое сопровождает человека в большинстве дней на протяжении 6 месяцев и более;
• Двигательное беспокойство, нервозность, возбужденность, раздражительность;
• Трудности с концентрацией внимания и легкая утомляемость;
• Напряжения мышц;
• Нарушения сна (затруднения при засыпании из-за беспокойства, прерывистый или поверхностный сон, пробуждения в тревоге и пр.);
• Вегетативные симптомы: желудочно-кишечные (сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии и пр.), дыхательные (дискомфорт и боль в груди, чувство удушья и пр.), урогенитальные (учащенное мочеиспускание, снижение, вплоть до исчезновения эрекции, снижение либо, нарушения менструального цикла и пр.), нервная система; ощущение нечеткости зрения, головокружение, приливы и ознобы, онемение или ощущение покалывания);

Надо отметить, что эти состояния не должны возникать по каким-либо другим причинам, например, быть связанным с употреблением психоактивных веществ или являться следствием гипертиреоза. В связи с этим рекомендуется пройти предварительное обследование организма при возникновении описанных симптомов, с целью исключить соматическую патологию.

Терапия ГТР спектр терапевтических подходов достаточно широк и не ограничивается только медикаментозным подходом.

Психообразовательные беседы. Во многих случаях необходимы беседы со специалистом, который разъясняет, что такое ГТР, какие могут быть симптомы, дает объяснения соматическим симптомам, которые связаны с тревогой (например, с учащенным сердцебиением). Также пациентов нужно обучить приемам релаксации и контроля тревоги. Регулярное применение релаксационных методов может дать значительный эффект.

Психотерапевтические методы. В мышлении пациента с ГТР доминируют темы опасности, что выражается, что он предполагает события, которые будут опасными для него, его семьи, имущества и т.д. Наблюдается трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Доказанным методом психотерапии при ГТР является когнитивно-поведенческая терапия. В ходе этой терапии человек учится распознавать «искажения мышления», контролировать эти «искажения» и определенным образом менять свое поведение. Мишенями психотерапии являются: низкая толерантность к неопределенности, позитивные убеждения относительно беспокойства, отсутствие ориентации на решение проблем, когнитивное избегание. Отдельный раздел работы с психотерапевтом – это модули, направленные на профилактику рецидивов. В рамках конитивно-поведенческой терапии могут использоваться следующие техники: когнитивное реструктурирование, тренировки дыхания, прикладная релаксация, привлечение/отвлечение внимания. Может быть использована групповая интерперсональная терапия.

Для достижения устойчивого эффекта у детей рекомендуется применение этиотропной терапии. Применяются когнитивные методики, нацеленные на обучение ребенка совладанию с ситуацией и уменьшению тревожных мыслей. Медикаментозная терапия применяется в крайних случаях, при стойкой неэффективности нефармакологических методов.

Медикаментозгная терапия. Медикаментозная терапия должна назначаться врачом психиатром, после установления точного диагноза генерализованного тревожного расстройства. Препараты назначаются избирательно и зависят от текущего состояния, его индивидуально-психологических особенностей, общего состояния здоровья. Препаратами первой линии являются антидепрессанты, преимущественно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Их назначение проводится врачом. Для ряда препаратов из этой группы имеются весомые доказательства их эффективности. В некоторых случаях на первые недели начала терапии антидепрессантами назначают препараты из группы противотревожных средств, поскольку в этот период тревожность может усилиться. Препаратами второй группы являются транквилизаторы, а также другие препараты (буспирон, прегабалин, кветиапин и другие). Часто при ГТР назначают транквилизаторы из группы бензодиазепинов, которые рекомендуется принимать не более 2 недель, поскольку высок риск развития зависимости. В любом случае необходимо консультация специалиста для эффективной и безопасной фармакотерапии.