Всемирный день охраны психического здоровья: Резолюция участников V Фестиваля реабилитационных программ “Другие?”
Введение
Современные парадигмы и концепции обусловили появление новых подходов к психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации, направленных на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, повышение социальной компетентности индивида за счет развития утраченных в результате болезни навыков, умений взаимодействовать, решать проблемы, что обеспечивает его интеграцию в социум.
Проведенный анализ достижений и проблем в сфере психосоциальной реабилитации послужил основанием к проведению научного исследования по разработке методического инструментария и критериев для оценки эффективности психосоциальной реабилитации, которое в настоящее время выполняется представителями научной, практической и общественной психиатрии при поддержке Союза охраны психического здоровья.
Первый этап исследования, в рамках которого проводился социологический опрос специалистов психиатрических учреждений/подразделений и НКО о характере и особенностях реабилитационного процесса, используемых принципах оценки эффективности психосоциального лечения (мишени, критерии и инструменты для оценки эффективности психосоциальной реабилитации), имеющихся проблемах и проч., получены в Приволжском федеральном округе. Уже на этом этапе, на примере психиатрических учреждений и НКО Приволжского федерального округа, выявлен ряд системных и частных проблем, возникающих при проведении психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации, осуществлен их подробный анализ, что позволило сформулировать предложения по совершенствованию реабилитационной работы, а также созданию системы оценки ее эффективности.
Проблемы психосоциальной реабилитации и оценки ее эффективности на примере Приволжского федерального округа
– Более низкая (на 8-10%) по сравнению с РФ в целом обеспеченность кадрами врачей-психиатров. Установлено снижение в ПФО обеспеченности психиатрами на 2,6% в 2018 г. по сравнению с 2017 г. Положение с обеспеченностью кадрами психиатров ухудшается и в РФ (0,83 врачей-психиатров на 10 тыс. населения в 2017 г., 0,82 на 10 тыс. в 2018 г.), но в Приволжском федеральном округе ухудшение происходит быстрее (0,76 психиатров на 10 тыс. населения ПФО в 2017 г. и 0,74 на 10 тыс. населения в 2018 г.).
– Низкая, как и в РФ в целом, обеспеченность кадрами врачей-психотерапевтов (в 2018 г. в РФ – 0,16 на 10 тыс. населения, в ПФО – 0,17 на 10 тыс. населения с колебаниями от 0,03 до 0,3 на 10 тыс. населения в зависимости от территории округа; наблюдается снижение обеспеченности психотерапевтами на половине территорий ПФО), а также кадрами специалистов с немедицинским образованием – психологами (в 2018 г. в РФ – 0,28 на 10 тыс. населения, в ПФО – 0,26 на 10 тыс. населения с колебаниями от 0,11 до 0,37 на 10 тыс. населения в зависимости от территории округа), специалистами по социальной работе (в 2018 г. в РФ – 0,06 на 10 тыс. населения, в ПФО – 0,06 на 10 тыс. населения с колебаниями от 0,02 до 0,21 на 10 тыс. населения), социальными работниками (в 2018 г. в РФ – 0,11 на 10 тыс. населения, в ПФО – 0,09 на 10 тыс. населения с колебаниями от 0,02 до 0,2 на 10 тыс. населения)). Коэффициент совместительства высокий (по врачам-психиатрам достигает 1,6, по психотерапевтам 2,0 и более).
– Еще в недостаточном объеме внедрены стационарозамещающие технологии (дневные и ночные стационары), а также отделения интенсивного оказания психиатрической помощи в амбулаторных условиях, амбулаторные медико-реабилитационные отделения, отделения медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях, медико-реабилитационные отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи (общежития), призванные оказывать медико-реабилитационную помощь во внебольничных условиях. Люди, страдающие психическими расстройствами и обращающиеся за психиатрической помощью в ПНД, фактически сталкиваются с дефицитом, прежде всего, психологических и психосоциальных методов лечения и коррекции имеющихся у них психических нарушений и ассоциированных с ними проблем психического здоровья.
-Дефицит психосоциальных реабилитационных воздействий в структуре психиатрической помощи объясняется и недостаточным финансированием данного раздела, о чем высказывались при социологическом опросе специалисты психиатрических учреждений. Использование методов реабилитации требует как существенного улучшения оснащенности подразделений, так и расходов на обучение специалистов. Профессионалы в сфере психического здоровья поднимают вопросы необходимости повышения их квалификации по вопросам психосоциальной реабилитации и психосоциального лечения.
-Актуальной проблемой остается недостаточное использование психиатрическими службами ресурсов сообщества, существующего потенциала НКО, а также добровольных объединений пользователей психиатрической помощи, членов их семей и волонтеров. В ПФО действуют более 170 НКО. При этом деятельность значительной части НКО осуществляется при отсутствии взаимодействия с системой психиатрической помощи, осуществляемой учреждениями здравоохранения, где отмечается дефицит доверия специалистов к НКО, зачастую являющихся неспециалистами в сфере психического здоровья, и наоборот.
– Затрудняет работу НКО и их развитие несовершенство нормативно-правовых документов, регламентирующих формы взаимодействия НКО и органов государственной власти/местного самоуправления в части реализации совместных мероприятий, дефицит экономических и институциональных форм поддержки со стороны государства, а также отсутствие взаимодействия со СМИ.В итоге, потенциал НКО, который может быть использован для решения проблем по социализации людей с психическими особенностями, в настоящее время имеет крайне ограниченный характер применения.
– Имеются и другие проблемы, связанные с несовершенством законодательства и затрудняющие развитие НКО, в частности, реестр Минюста неприменим для анализа конкретных направлений деятельности НКО, финансового состояния, числа работников, определения доли реально действующих НКО; регистрация и поддержание статуса НКО сложнее, чем регистрация и поддержание статуса предпринимателя. В отношении НКО применяются те же требования по налоговым отчислениям, что и к коммерческому сектору; не работает Закон о социальной рекламе, нет ни четких механизмов и критериев, ни финансирования на его исполнение.Отсутствуют четкие механизмы предоставления льгот и особого налогового режима для социально-ориентированных НКО – исполнителей общественно полезных услуг. Отмечается неравенство конкурентных условий на рынке социальных услуг для НКО по сравнению с организациями малого и среднего бизнеса. Малым НКО, которые оказывают небольшой набор услуг, не удается войти в число поставщиков социальных услуг: органы власти ориентируются на поставщиков, которые оказывают комплексные услуги. Отсутствует методика тарифицирования новых, в том числе инновационных услуг НКО в отраслях социальной сферы. Компенсации за сделанную работу не покрывают даже минимальные расходы НКО. Вместе с тем, без участия общества, включая НКО, добровольных объединений пользователей психиатрической помощи и их родственников, волонтерских объединений, полноценное осуществление необходимого спектра реабилитационных услуг для людей, страдающих психическими расстройствами или имеющих особенности психического развития, не представляется возможным.
– В ПФО свою деятельность осуществляет 113 интернатов для людей с особенностями психического здоровья. В системе социальной защиты в нашей стране также происходит реформирование существующей системы ПНИ, инициированное некоммерческими организациями. И в этих учреждениях развиваются процессы, ориентированные на переход к комплексной оценке индивидуальных возможностей и потребностей человека, включая состояние его физического и психического здоровья, возможности получения определенных знаний и навыков, помогающих ему жить в обществе.
– По данным Министерства труда и социальной защиты РФ больше трети, проживающих сегодня в ПНИ – воспитанники специализированных детских домов-интернатов, которых не готовили к самостоятельной жизни, 20% до этого жили в семьях, почти 40% были направлены в ПНИ из психиатрических клиник. 70% из них могут быть социализированы и, при условии грамотного сопровождения, жить в обществе. Однако социальные услуги на дому, включая социальное обслуживание в дневное время, те или иные формы полустационарной помощи, сопровождаемое проживание, тренировочные квартиры, комплексная психосоциальная реабилитация таким гражданам мало развиты. Варианты и объем гарантированных услуг на дому не отвечают реальным потребностям гражданина, а у поставщиков социальных услуг отсутствуют специалисты, имеющие подготовку и навыки работы с такой категорией граждан.
Предложения по решению проблем психосоциальной реабилитации, абилитации и социализации людей с психическими расстройствами и особенностями психического развития в России
На основе представленного выше краткого анализа наиболее острых проблем психосоциальной реабилитации в России, а также по результатам социологического опроса в Приволжском федеральном округе, в целях улучшения качества здоровья и жизни людей с психическими особенностями, участники V Фестиваля реабилитационных программ «Другие?» предлагают:
Направление 1: Развитие услуг в сфере психосоциальной реабилитации в системе здравоохранения
– Совершенствовать систему единого лечебно-реабилитационного процесса в условиях стационарной и амбулаторной психиатрической помощи на основе внесения изменений (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. N 566н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения”, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н “О Порядке организации медицинской реабилитации”) и/или подготовки нормативно-правовых документов, регламентирующих единый протокол лечебных и реабилитационных мероприятий с учетом дифференцированного назначения психосоциальной терапии, стандартов оказания услуг по психосоциальной реабилитации и механизмов оценки их результативности и эффективности, стандартов оснащения медико-реабилитационной деятельности для формирования навыков самостоятельного проживания, расчета подушевых нормативов финансирования услуг в сфере психосоциальной реабилитации; форм взаимодействия с НКО, общественными объединениями пользователей психиатрической помощи и их родственников, волонтерами.
-Подготовить в качестве обязательного документа единую карту психосоциальной реабилитации лиц с психическими расстройствами и лиц с особенностями психического развития, включающую в себя обязательную ежегодную объективную и субъективную оценку качества жизни и социального функционирования индивида и ее использования учреждениями системы социальной защиты, иными поставщиками услуг в сфере психосоциальной реабилитации для обеспечения преемственности учреждений на протяжении всего жизненного цикла индивида.
-Формировать систему постдипломной подготовки специалистов в области психиатрии, медицинской психологии и смежных специальностей по вопросам психосоциальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами, в соответствии с современными отечественными и зарубежными стандартами; знакомить специалистов региональных психиатрических служб с новыми подходами к терапии психических расстройств, современными методиками и технологиями реабилитационной работы; обеспечить доступность обучения для специалистов по вопросам психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации;
– Развивать мультидисциплинарный подход и формировать систему подготовки сотрудников службы занятости и социальных работников в сфере психосоциальной реабилитации под патронатом Министерства здравоохранения РФ.
-В соответствии со ст. 16 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», которая на государственном уровне гарантирует социально-бытовую помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, восстановить систему специальных производственных мастерских для инвалидов по психическому заболеванию на основе формирования форм государственно-частного партнерства и социального предпринимательства с последующим трудоустройством на рынке труда, а также развивать систему трудовых предприятий с поэтапным освоением трудовых навыков и последующим выходом лиц с нарушениями психического здоровья на открытый рынок труда.
-Развивать инфраструктуру амбулаторных и иных государственных и негосударственных стационарозамещающих форм психосоциальной реабилитации (психиатрическая помощь с опорой на сообщество) для людей, страдающих психическими расстройствами, и людей с особенностями психического развития.
-В рамках Федерального закона № 442 РФ “Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации” от 28.12.2013 внести в перечень социальных услуг услуги арт-терапевтов, а также ввести в список профессий профессию арт-терапевта (включая специализации – музыкальная терапия, танцевально-двигательная терапия, драматерапия, режиссура инклюзивного театра, декоративно-прикладное искусство и народные промыслы).
-Обеспечить развитие комплексной инфраструктуры ранней медико-психосоциальной реабилитационно-педагогической помощи семьям, имеющим детей с ментальной инвалидностью, включая возможность использования домов ребёнка в качестве «реабилитационных центров с домом ребёнка».
– Разработать стандарты и условия по созданию безбарьерной среды в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации № 363 от 29.03.2019 г. «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Доступная среда» для людей с инвалидностью вследствие психических заболеваний, особенно в отношении детей, страдающих расстройствами аутистического спектра.
– Разработать методический инструментарий и критерии для оценки эффективности психосоциальной реабилитации на основе системно-ориентированного подхода; сформировать частные критерии и интегральный показатель эффективности психосоциальной реабилитации с учетом социально-демографических и клинико-эпидемиологических характеристик пациентов и их родственников, объективных и субъективных показателей оценки эффективности психосоциальной реабилитации; разработать методические рекомендации по применению полученных результатов для оценки эффективности психосоциальной реабилитации на институциональном (учрежденческом) уровне и в НКО.
Направление 2: Развитие услуг в сфере психосоциальной реабилитации в системе социальной защиты
-Разработать и утвердить государственную программу реформирования системы социального обслуживания граждан с психическими расстройствами и сочетанными нарушениями психического и физического здоровья, предусмотрев меры по созданию правовых, организационных и финансовых условий для обеспечения реализации положений статьи 19 Конвенции ООН о правах инвалидов, а именно:
- обеспечить каждому гражданину, полностью или частично не способному осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, удовлетворять основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы или наличия инвалидности, и, прежде всего, имеющих психоневрологические нарушения, возможность получать достаточные социальные услуги при его проживании дома.
- иметь условия проживания в психоневрологическом интернате, не нарушающие его права и свободы, не ущемляющие его достоинства, основанные на требованиях Конвенции ООН о правах инвалидов и национального законодательства, а также иметь доступные для него возможности защиты своих прав и законных интересов;
- обеспечить возможность выбора альтернативной формы жизнеустройства, а именно -проживание в малой группе других нуждающихся граждан в обычном жилье в обычном районе обычного населенного пункта, организуемом государством или гражданским обществом;
- обеспечить развитие и внедрение различных технологий сопровождаемого проживания инвалидов, включая этап учебного (тренировочного) проживания инвалидов.
– Создать правовые условия для функционирования свободной от конфликта интересов системы правовой защиты лиц с психическими нарушениями, максимального сохранения для них возможности реализовывать свою правоспособность, свободного выбора ими формы своего жизнеустройства, в том числе, вне психоневрологического интерната, а именно:
- ратифицировать проект федерального закона № 879343-6 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях повышения гарантий реализации прав и свобод недееспособных и не полностью дееспособных граждан», предусматривающий возможность назначения опекунов или попечителей лицам, проживающим в стационарных организациях социального обслуживания, в том числе в психоневрологических интернатах, признанным недееспособными или ограниченно дееспособными, вместо исполнения функций опекунов и попечителей администрациями таких организаций, а также возможность выписки из психоневрологического интерната любых граждан при определении им достаточных мер поддержки в обычной социальной среде;
- разработать критерии оценки психического состояния гражданина судебно-психиатрической экспертизой при решении вопроса о признании его ограниченно дееспособным.
– Создать современную комплексную инфраструктуру для реализации программ в области психосоциальной реабилитации на базе специализированных учреждений системы социальной защиты на всем протяжении жизненного цикла человека, страдающего психическими расстройствами и с особенностями психического развития, а также формировать сеть специализированных реабилитационных центров.
– Формировать систему подготовки сотрудников службы занятости и социальных работников в сфере психосоциальной реабилитации при взаимодействии с Министерством здравоохранения РФ.
– Разработать и внедрить систему подготовки (повышения квалификации и/или тематические усовершенствования) сотрудников службы занятости и социальных работников в сфере психосоциальной реабилитации при взаимодействии с Министерством здравоохранения РФ.
Направление 3. Развитие рынка негосударственных услуг в сфере психосоциальной реабилитации в системе психиатрической помощи и социальной защиты населения
– На регулярной основе проводить исследование и мониторинг реализации инновационных социальных проектов в области психосоциальной реабилитации для людей, страдающих психическими расстройствами, и с особенностями психического развития, с целью распространения успешного опыта НКО в субъектах Российской Федерации в рамках ежегодного проекта «Фестиваль реабилитационных программ для людей с психическими особенностями «Другие?».
– Создать интернет-портал, консолидирующий информацию в сфере охраны психического здоровья, включая данные о субъектах,
оказывающих соответствующую помощь в нашей стране, с оценкой качества их деятельности и эффективности, оказанием консультационной поддержки населения в режиме онлайн для повышения уровня осведомленности граждан в соответствующей сфере, а также для оказания помощи органам государственной власти и заинтересованным юридическим лицам более эффективно осуществлять ее координацию.
– Внести изменения в Федеральный закон от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» в части создания механизма взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты с социально ориентированными некоммерческими организациями в сфере психосоциальной реабилитации.
– Внести изменения в Федеральный закон от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» в части формирования в субъектах Российской Федерации инфраструктуры поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере психосоциальной реабилитации лиц с ментальной инвалидностью.
– Внести дополнения в Постановление Правительства Российской Федерации от 26 января 2017 года № 89 «О реестре некоммерческих организаций –исполнителей общественно полезных услуг» в части разработки единого стандарта, определяющего общий порядок выдачи заключения о соответствии качества и эффективности оказываемых некоммерческой организацией услуг в сфере психосоциальной реабилитации;
– Рекомендовать исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации разработать государственные программы, предусматривающие условия и порядок предоставления субсидий некоммерческим организациям, реализующим деятельность в сфере психосоциальной реабилитации для людей с ментальной инвалидностью.
– Государственным, муниципальным, некоммерческим организациям активно стимулировать и поддерживать инициативы со стороны потребителей психиатрической помощи, их родственников и опекунов и оказывать им всяческую поддержку при назначении и проведении любых реабилитационных мероприятий, обеспечивая непосредственный взаимный доступ между ними и организациями, оказывающими реабилитационные услуги, на протяжении всего жизненного цикла человека.
– Подготовить специализированные программы обучения для лиц, не имеющих специальных знаний (неспециалистов в сфере психического здоровья), но оказывающих услуги в сфере психосоциальной реабилитации для людей с ментальной инвалидностью, включая волонтеров.
– Развивать общероссийское движение «волонтеры в психиатрии», направленное на дестигматизацию людей с психическими особенностями и специалистов, работающих в этой сфере.
– Способствовать повышению информированности населения о психических расстройствах, людях с психическими особенностями через подготовку журналистов и привлечение СМИ к работе в сфере охраны психического здоровья, продвижение ценностей психического здоровья.
